Haftanın Konuğu :

Prof. Dr. Akif İNANICI

Marmara Üniv. Tıp Fakültesi  Adli Tıp Ana Bilim Dalı Öğretim Üyesi
 

Fiziksel İstismar
 

Polat :  Yeni bir programda yine çocuk haklarının çok önemli bir konusunu ‘Çocukta Fiziksel İstismar’ ı konuşacağız. Konuğumuz Prof. Dr. Akif İnanıcı. Kendisi Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Adli Tıp Ana Bilim Dalı öğretim üyesi. Aynı zamanda Çocuğu İstismardan Koruma ve Rehabilitasyon Derneği Yönetim Kurulu Üyesi. Ayrıca, Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi’ndeki Çocuk İstismarı Grubunun koordinatörü, en aktif üyesi.

Çocukta fiziksel istismarı nasıl saptıyoruz, bu tarz vakalara nasıl yaklaşacağız gibi konu başlıklarımız var.  Ülkemizde fiziksel istismar çok rastladığımız bir olay. Geleneksel disiplin yöntemi olarak dayak asırlardır toplumda kabul görmüş bir olgu. Bu kabullenmenin topluma yansıması olarak da gerek evin içinde gerekse kurumlarda hep dayak olgusuyla karşılaşıyoruz.  Bir tokatla başlıyor daha sonra ceza boyutunu kaybediyor. Sopa kullanma başlıyor, duvara çarpma, sobaya oturtma gibi eylemlerin ardından iş öldürmeye kadar geliyor. Çok inanılmaz vakalar gördük. Akif Bey ile sohpet ederken çok aşırı olmayan bazı örnekler vereceğiz ancak bilinmelidir ki hakikaten çok dramatik, insanlık dışı örnekleri de biliyoruz. www.0-18.org adresinden de bu konularla ilgili tüm bilgilere ulaşmak mümkün.

Fiziksel istismar dediğimizde neyi kastediyoruz? Nasıl tanımlarız böyle bir olayı?

İnanıcı : Fiziksel istismarı çok net olarak ‘çocuğun kaza dışı yaralanmaları’ diye tanımlayabiliriz. Çocuğun kaza dışı yaralanmalarını da iki türlü sınıflandırabiliriz; ‘aletli’ yada ‘aletsiz’ şeklinde. Aletsiz yaralanmalar; tokattan başlayarak tekme, yumruk gibi uzuvlar kullanılarak gerçekleştirilen yaralanmalardır. Aletli yaralanmalar ise; adı üzerinde, herhangi bir alet kullanarak, bunlar bir kayıştan tutunda bir sopaya kadar geniş çerçevede herhangi bir aletle olabilir, gerçekleştirilen yaralanmalardır.

Polat :  Bu istismarın uygulanış şekline göre bir sınıflama. Tabii istismara bağlı yaralanmaları da fiziksel yaralanmalar ve ruhsal örselenmeler olarak sınıflandırabiliriz.  Fiziksel yaralanmalardan bahsedecek olursak sıklıkla ne tür yaralanmalarla karşılaşılıyor? İstismara dair izler nasıl takip ediliyor?

İnanıcı : Fiziksel istismara bağlı yaralanmalar bölgeye göre yada oluşan lezyonun şekline göre tanımlayabilir. Bölgeye göre dediğimizde örneğin; deri yaralanmalarında travmaya bağlı olarak oluşacak bir sıyrık, ekimoz (morluk), yada yırtık tarzında bir yaralanmanın rengi, oluştuğu bölge bize fiziksel istismarı tanımlar. Bundan ayrı olarak deride meydana gelen yanıklarda olabilir. Yanıkların şekli ve bulunduğu bölgede yanığın bir istismara bağlı olup olmadığı hakkında çok önemli ipuçları verir. Bunların ötesinde kırıkların nerelerde olduğu, ne zaman olduğu ve şekilleri de istismara işaret etmede değerlendirilir. Yaralanmaların şiddeti de ipuçları verir. Örnekleyecek olursak; çocuklar genellikle oynarken kazayla düşerler. Özellikle kafa bölgesinde meydana gelen yaralanmalarda kemikle deri arasında herhangi bir yumuşak doku bulunmayan kısımlarda oluşan yaralanmalar bize kazayı gösterecektir. Örneğin, zigoma kemiği dediğimiz şakak kemiğinin üstünde oluşan bir ekimoz bize daha çok bir kazayı düşündürür. Ancak, bu bölgelerin dışında kalan yumuşak bir dokuda; yanağın üstünde oluşacak karşılıklı iki ekimoz - özellikle yuvarlak tarzdaki ekimoz - bize istismarı gösterecektir.

Polat : Çocuklar çok hareketli oluyorlar ve hakikaten kazayla yada kendi aralarında itişip kakışmalarıyla meydana gelen birçok farklı ve çok sayıda lezyonla, yaralarla gelebiliyorlar. Bunun gerçekten bir istismar, bir şiddet gösterisi sonrası mı oluştuğu yoksa bu çocuğun kazaya mı maruz kaldığı sorusu bizi çok meşgul eder. Kazayı ve istismarı birbirinden ayıredebilmek çok önemli. Birçok vakada çocuk kendini iyi hissetmediği için, orasında burasında yaralar olduğu için, hafif bir baygınlık geçirmiştir onun için acile getirilir. Burada hekim yaralanmanın hikayesini sorar. Anne-baba çoğu vakada çocuğun kazayla düştüğünü, kardeşinin oynarken çocuğu ittiğini, çocuğun oynarken kendini birden bire fena hissedip düştüğünü ve yaralandığını söyler. Bu bir ‘iki ucu keskin bıçak’ meselesi. Hekimin duyduğu cevap doğru mu yoksa anne-baba çocuğu dövdü de saklıyorlar mı? Bu ayrımı yapabilmek çok önemli. Bir tarafta gerçekten çocuğunu çok seven anne-baba olabilir ve bunları istismar ile suçlamak çok zalimce olacaktır. Diğer taraftan istismar varsa da bu atlanırsa çocuğa büyük zalimlik olmuş olur. Kaza ile istismarı nasıl ayırd edeceğiz?

İnanıcı : Yaralanma vakaları doğrudan acile getiriliyorlar ve çocuğun ilk muayenesi acil hekimleri tarafından yapılıyor. Burada hekimlerin çocuk yaralanmaları konusunda çok duyarlı olmaları, gözlerini açık tutmaları gerekiyor. Konuyla ilgili eğitim almış olmaları çok önemli. Hekimlerin öncelikle bu tip vakaların olabileceğini akıllarında tutmaları gerekiyor. Olguya şüphe ile yaklaşılması ancak tabii kesin emin olana kadar da ailenin rencide edilmemesi çok önemli.

Böyle bir vaka hastaneye geldiğinde bir takım öyküsel ve davranışsal faktörler aslında hekime ışık tutar. Davranışsal faktörler dediğimizde; ilk çocuğa baktığımızda yüzünün donuk ve ifadesiz olması yada çocuğun korkuyla anne-babayı tamamen reddetmesi, onlardan çekinmesi, anne-babanın kazayla yaralanmalarda olduğunun aksine çocuğa tamamen duygusuz olarak yaklaşması istismara dikkat çekici olacaktır. Çocuğun yaralanmasıyla hastaneye getirilmesi arasında geçen sürenin iyi tespit edilmesi ise öyküsel bir faktördür. Yaralanmadan bir veya birkaç gün sonra çocuğun hastaneye getirilmesi hekimde her zaman şüphe uyandırmalıdır. Çocuğunu gerçekten seven ve onu koruyan aileler yaralanmanın hemen akabinde çocuğu hastaneye koştururlar. Ayrıca lezyonlar ile öykü arasında da farklılıklar aranmalıdır.  Buna bir örnek verecek olursak; 5 yaşında bir çocuk yaralanma nedeniyle üniversite hastanemizin acil servisine getirildiğinde acil çocuk hekimlerinin muayenesi sonucunda tüm yüzde, her iki kulakta ekimozlar ve tüm saçlı deri altında hematom (kanın deri altında birikmesi) tespit edildi. Çocuk çok dramatik bir görünüm içindeydi. Çocuğun yanında annesi ve yengesi vardı. Çocuğun muayenesinden sonra hem anne hem de yengeyle ayrı ayrı konuştuğumuzda her ikisi de bize aynı öyküyü anlattılar. Çocuk anne ve babadan ayrı olarak onbeş gündür dayı ve yengeyle kalıyordu. Hastaneye getirilmesinden 3-5 gün önce çocukla dayı oynarken her ikisinin kafasının kazayla çarptığından bahsettiler. Öyküyü değerlendirecek olursak; böyle bir çarpma sonucu sadece bir morluk belki de daha şiddetli bir çarpma düşünecek olursak aynı yerde yırtık tarzında bir yara oluşabilirdi. Buna dikkat çekildiğinde anne ve yenge, dayı ile çarpışmadan bir gün sonra çocuğun yere düşüp kafasını çarptığı ikinci bir kazadan bahsettiler. Böyle bir yaralanmada da düşüneceğimiz şey belki öbür şakağın üstünde de bir tane ekimoz olmasıdır. Ancak, çocuğun muayenesinde yüzde ve kafada çok sayıda ekimoz ve tüm saçlı deri altında hematom tespit edilmişti.  Öyküyle lezyonlar kesinlikle birbirini tutmuyordu. Bu çelişkiyi bir istismar bulgusu olarak niteledik ve en yakın adli yetkiliye; hastane polisine durumu bildirdik. Olgu böylece hukuki soruşturma altına girdi.

Polat :  Hekimin gerçekten çok titiz davranması gerekiyor. Burada mühim olan sadece çocuğun yaralarını iyileştirmek değil aynı zamanda çocuğun istismara uğrayıp uğramadığını tespit etmek. Eğer bir istismar mevcutsa da bunu farkedemiyorsak, hastaneye bu sefer yaralı olarak gelebilen çocuğun ileride ölüsünün gelebileceği gerçeğini aklımızdan hiç çıkartmamalıyız. Ancak, maalesef çok sayıda vakanın atlandığını görüyoruz. Bu doktorların anne-babanın çocuklarına böyle birşey yapabileceğine ihtimal vermemelerinden kaynaklanıyor olabilir ama daha çok istismarı tespit ettikten sonra uygulanacak prosedür onları yıldırıyor. Vaka saptandıktan sonra polise bildirilmesi gerekiyor. Daha sonra mahkemeden şahit olarak çağrılacaklar ve dinlenecekler. Üstelik ‘polis’ ve ‘mahkeme’ kavramları insanlarımızda hala huzursuzluk yaratıyor. Tam anlamıyla ‘bulaşmak’ istemiyorlar. Ancak unutulmamalı ki eğer o çocuğa o gün müdahale etmezseniz yarın o çocuk ölmüş şekilde gelebilir yada kardeşi aynı durumda olabilir.

On yıl kadar önce Konya’da bir olay yaşandığını hatırlıyorum. Vaka hastaneye geliyor, hemşire doktora bu vakada çocuğun annesinden çok kötü dayak yediği gerekçesiyle bir istismar olma ihtimalinin çok yüksek olduğu konusunda uyarıyor. Doktor, aileye sorulduğunu, çocuğun düştüğünü söylediklerini ve daha fazla konunun üstünde durulmamasını söylüyor. İki hafta sonra aynı çocuk sürekli ve şiddetli dayak yemesi sonucu bu sefer ölü olarak karşımıza çıktı. Bu tip vakaların sayısı az değil.

Örnek olaylara baktığımızda hekimlerin hakikaten çok duyarlı olmaları ve aynı zamanda da çocuk fiziksel istismarı üzerine uzmanlaşmış olmaları gerekli. Ne tür fiziksel yaralanmalar hekime bir istismarın sözkonusu olduğunu işaret eder?

İnanıcı : Hemen aklıma gelen bir tanesi; üst dudağın altında frenulum dediğimiz bir et parçası mevcut. Burada meydana gelmiş bir yırtık tipik bir istismar göstergesidir. Burada görülecek yırtık kesinlikle düşme sonucu olamaz. Burada yırtık oluşması sadece bir biberonun yada yetişkin elinin iç kısmıyla buraya vurulup çevrilmesi (burkulması) sonucu olabilir.

Bunun dışında bir takım yanıklar vardır ki bize doğrudan olayın bir istismar olduğuna işaret eder. Örneğin, çocuğun özellikle kalça bölgesinde araba lastiği görünümü dediğimiz; kalçanın orta bölgesinin sağlam ama çevresinin geniş bir daire şeklinde yanması sadece çocuğun sıcak su dolu küvete şiddetle oturtulmasıyla mümkündür. Küvete şiddetle temas eden bölge kalçanın tam ortası olduğu için oluşan baskı nedeniyle burası yanmaz. Bu tip bir yanık hiçbir zaman çocuğun sıcak su dolu bir kaba düşmesi, oturmasıyla olmaz. Çocuk kazayla sıcak suya düşerse kalçanın tamamında yanık oluşacaktır. Aslında haşlanma tarzı yanıklar da bize istismar ipuçları verir. Örneğin, yüzün yukarısından başlayıp da aşağıya doğru sıcak bir sıvının aktığını gösteren yanık tarzı bunun bir kaza vakası olduğunu anlatır. Suyun ilk temas ettiği bölgedeki yanık derin olacak, aşağıya doğru aktıkça yanık giderek hafifleyecektir. Buna karşın farklı bölgelerde aynı şiddette yanık olması bölgeye sıcak suyun fırlatılmış olması ihtimali üzerine bizi düşündürmelidir. Böyle bir olgu ile karşılaşmıştık. Baba çocuğa sinirlenmiş ve elindeki sıcak kahveyi ona doğru fırlatmış. Çocuğun beş ayrı noktasında; korunmak için kolunu kaldırdığı zaman ön kolun dış yan tarafında, omuzunda, çene alt kısmında ve yüzde farklı bölgelerde, aynı şiddette yanık tespit edilmişti.

Polat :  Bazı fiziksel istismar olgularında ise karşımıza kırıklar çıkıyor. Deri üzerinde ve altında oluşan yaralanmalar dışında kırıklarla da karşılaşıyoruz. Kazayla düşen bir çocukta da kırık oluşabiliyor. Kırıklarda istismarı nasıl tanırız?

İnanıcı : Yine öykü ile kırıkları birlikte analiz etmek iyi olacaktır. Bunun yanında fazla sayıda kırığın diğer lezyonlarla birlikte görülmesi veya çocukta eski kırık izlerine rastlanmasıda istismara işaret edebilir. Eski kırıklardaki kaynamaların şeklinden çocuğun tedavi görüp görmediği anlaşılabilir. Çocuktaki kırığın farkına varmamış yada tedavi ettirmemiş ailenin çocukla ilişkisinde yanlışlar olduğu açıktır. Kaburga kemiklerinde birden fazla kırık olupta hiç doktora gitmeden iyileşmiş vakalar var. Ailenin eski kırıkların nasıl olduğuna dair net açıklamalarının olup olmadığına da dikkat edilmelidir.

Polat :  Çocuğa uygulanan bunca şiddetten sonra çocuk haklarının temel ilkelerinden bir tanesinin de çocuğun vücudunun kendisine ait olduğunu özellikle vurgulamak lazım. Bu sadece cinsellik anlamında değil, dayağı da kapsıyor. Bir erişkin başka bir erişkine tokat attığı zaman kavga çıkıyor, olaylar oluyor, mahkemelere yansıyor. Bir erişkin çocuğu dövdüğü zaman ise hiçbir şey olmuyor. İnsan yaşıyla büyüyen bir değere sahip değil. Birey çocukken de değerli.

Dayak günlük yaşamda var. Dinleyenlerimizin arasında da mutlaka bir gün bir şekilde çocuğuna vurmuş olanlar vardır yada en azından çevresinde bunu yaşamış olanlar vardır. İstismarın tanınmasında hekimlere düşen görevden bahsettik ama sorumluluk sadece hekimlerde değil tabii ki. Hepimiz çevremizde çocuklara yönelik olası istismarlar konusunda gözümüzü açık tutmalıyız. Bir istismarı tespit ettiysek bu konuda neler yapabiliriz?

İnanıcı : Yapılacak en doğru şey olayı en yakın karakola veya Sosyal Hizmetler ve Çocuk Esirgeme Kurumu’na (SHÇEK) bildirmek olacaktır. Bir başka başvuru yeri ise Baroların Çocuk Hakları Bölümü olabilir. Son günlerde güvenlik güçlerinin çok ileri çalışmaları var. Yakın çevremizde bile artık çocuk polisi birimleri mevcut. İstismarı buralara bildirmek yeterli olacaktır.

Polat :  Toplumun bu şekilde bilinçlenmesi gerçekten çok önemli. Sürekli eğitimlerle ve kampanyalarla toplumun her kesimine ulaşılması gerekli. ‘Toplumun her kesimi’ çünkü özellikle çocuk konusu herkesi ve her kurumu ilgilendiriyor. Çocuklar toplumların yarınlarını şekillendirecekler. Dolayısıyla bizim için hayati değeri olan çocuklarımıza uygulanan fiziksel istismar olgularında multi-disipliner bir çalışma var. Birlikte çalışan bu uzmanların da eğitimleri sözkonusu tabii. Hangi uzmanlık alanları fiziksel istismar konusunda birlikte çalışıyorlar ve tabii her birinin fonksiyonları neler?

İnanıcı : Adli tıp uzmanları olduğumuz için akla ilk gelen bu oluyor. Bir bilirkişilik müessesesi olarak adli tıp raporlama yapıyor. İstismarın kanıtlanması ve bunun raporlanması görevi adli tıpa ait. İlk basamaktan başlayacak olursak çocuk getirildiği acil serviste acil hekimi tarafından veya çocuk servisine getirildiyse çocuk hekimi veya cerrahı tarafından muayene ediliyor. Burada muayeneyle lezyonların tanımlanması ve tabii tedavisi yapılıyor. Ardından çocuk psikiyatristleri; özellikle çocukta fiziksel bir yaralanma yoksa, ruhsal örselenme durumunu tespit ediyorlar. Bunun saptanması bizim için çok önemli. Tüm bunlar yapıldıktan sonra adli tıp raporlamayı yapıyor ve artık devreye çocuk polisi ve sosyal hizmet uzmanları giriyor.

Polat :  Burada özellikle belirtmek, altını çizmek istediğim bir husus var. Türkiye’de çocuk polisi çok sayıda ilimizde örgütlenmiştir. Emniyet bu konuda çok başarılı bir çalışma çıkartmıştır. Kendi bünyesinde çocukla çalışabilen, çocukla iletişim kurabilen bir ekibi de oluşturmaya çalışıyor. Giderek artan bir iyileşme sözkonusu. Ancak çocuk polisinin aksine sosyal hizmet uzmanları açısından durum farklı. Aslında dünyada çocukla ilgili söz sahibi olanlar sosyal hizmet uzmanları. Türkiye’de de böyle olmalı ama bizde sosyal hizmet uzmanı sayısı çok az ve dolayısıyla çok sayıda olgu karşısında verebildikleri hizmetin kalitesi yetersiz oluyor. Oysaki sosyal hizmet uzmanının çok önemli görevleri var. Biraz bundan bahsedelim.

İnanıcı : Çok sayıda vakada bizler kararsız kalabiliyoruz. Kaza mı, istismar mı tam tanımlayamıyoruz. İstismar şüphesi olduğu durumlarda bu vakaların izlenmesi gerekiyor.  Çocuğun evinde, kendi çevresinde sosyal hizmet uzmanları tarafından izlenmesi çok önemli. Sosyal hizmet uzmanı ev ziyaretleri yaparak çocuğun ve ailesinin durumunu; kaç kardeş, sosyal statü, ekonomik durum gibi açılardan inceler ve raporlar. Burada istismar doğrudan raporlanabileceği gibi, rapor hekimlerin bulgularını destekleyici de olabilir. Bu açıdan sosyal hizmet uzmanının görevi çok önemlidir. Buna rağmen Türkiye’de sosyal hizmet uzmanı yetiştiren tek bir okul var. Bu büyük bir eksiklik.

Polat :  Sonuç olarak fiziksel istismar konusunda toplumun bilinçlenmesi çok önemli. Mühim olan çocuğun en baştan istismar edilmemesi. Yurttaşların gördükleri istismar olaylarının farkına varmaları ve bunları ilgililere iletmeleri vatandaşlık görevleridir. Bunun ötesinde bu tip olguları saptayabilmek için ilgili uzmanların hizmet-içi eğitimlerinin yapılması gereklidir. Prof. Dr. Akif İnanıcı ile çocukta fiziksel istismar konusunda sohpet ettik. Kendisine çok teşekkür ediyorum.